La mitrale è una delle quattro valvole cardiache che, in condizioni fisiologiche, permette, aprendosi, il passaggio di sangue dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro (fase di diastole cardiaca) e, chiudendosi, ne impisce il ritorno in atrio quando il ventricolo si contrae per espellere il sangue in aorta (fase di sistole cardiaca).
La valvola mitralica è in rapporto con altre strutture cardiache con cui lavora in sinergia per un corretto funzionamento. Infatti è più opportuno parlare di apparato valvolare mitralico che risulta cosi composto:
• Anulus
• Lembi valvolari
• Corde tendinee
• Muscoli papillari
• Ventricolo sinistro
L’anulus<, su cui si inseriscono i lembi, presenta da punto di vista tridimensionale una forma leggermente a sella.
Forma a sella della mitrale
Strutturalmente l’anulus è formato da tessuto fibroso e muscolare. La porzione posteriore, sulla quale si ancora il lembo posteriore della mitrale, rappresenta il segmento che più frequentemente va incontro a dilatazione rivestendo un ruolo importante non solo durante la normale attività cardiaca (durante la sistole la contrazione del ventricolo sinistro riduce l’area valvolare facendo avvicinare i lembi mitralici e quindi impedendo il rigurgito di sangue in atrio sinistro) ma anche in alcune patologie come la cardiomiopatia dilatativa che provoca un aumento dell’area valvolare impedendo la perfetta chiusura dei lembi e quindi causando l’insufficienza mitralica.
I lembi valvolari si distinguono in anteriore (LAM) e posteriore (LPM). Il lembo anteriore copre circa 1/3 dell’orifizio valvolare ed è in rapporto anatomico con le cuspidi coronarica destra e non coronarica dell’adiacente valvola aortica (cosiddetta continuità mitro-aortica). La porzione libera del lembo è solitamente continua, senza indentature. Il lembo posteriore copre i restanti 2/3 dell’orifizio valvolare e presenta solitamente due incisure che favoriscono l’apertura del lembo durante la fase diastolica. Il LPM è, pertanto, suddiviso in 3 porzioni definite scallop che Carpentier nel 1983 ha numerato in P1 – P2 – P3. I tre segmenti corrispondenti del lembo anteriore vengono identificati come: A1 – A2 – A3.
Il due punti in cui i lembi valvolari si uniscono tra loro ed all’anulus valvolare sono detti commissure.
Le corde tendinee sono interposte fra i lembi valvolari ed i muscoli papillari. Vengono solitamente classificate come di I, II e III ordine a seconda della zona di inserzione sui lembi. Quelle di I ordine, dette anche marginali, si inseriscono al margine libero e impediscono, durante la sistole, il prolasso in atrio sinistro del margine libero dei lembi. Le corde di II ordine si inseriscono sulla faccia ventricolare dei lembi e hanno la funzione di ancorare la valvola impedendo che durante la sistole i lembi assumano un aspetto cupoliforme. Le corde di III ordine, dette anche basali o murali, si inseriscono solo sul lembo posteriore nella porzione basale, originano direttamente dalla del ventricolo e contribuiscono a meglio ancorare la valvola.
I muscoli papillari sono due: l’anteriore (o anterolaterale) ed il posteriore (o posteromediale). Originano dalla parete libera del ventricolo sinistro. Il papillare anterolaterale è solitamente più sottile e consiste in un unico capo che protrude maggiormente nella cavità ventricolare e riceve sangue dalle arterie discendente anteriore (IVA) e diagonale o un ramo marginale dell’arteria circonflessa. Il posteromediale è più corto, con più capi e con ampia base d’impianto alla parete libera del ventricolo e riceve sangue solo da rami della coronaria destra o della circonflessa (a seconda della dominanza) e pertanto è maggiormente suscettibile ai danni provocati da un infarto del miocardio.
Il ventricolo sinistro riveste un ruolo fondamentale nel corretto meccanismo di chiusura della valvola mitrale. Una dilatazione acuta o cronica del ventricolo possono causare una dislocazione dei muscoli papillari con un aumento della trazione sui lembi valvolari e della tensione sulle corde tendinee, e una dilatazione dell’anulus, che determinano una mancata coaptazione dei lembi responsabile dell’insufficienza mitralica.
Corde tendinee e muscoli papillari svolgono un ruolo fondamentale nel mantenere una corretta connessione tra lembi valvolari e anulus al ventricolo sinistro (apparato sottovalvolare). Il venir meno di tale connessione come accadeva in passato, durante gli interventi di sostituzione valvolare mitralica, determinava modificazioni della geometria ventricolare e una riduzione della sopravvivenza dei pazienti.